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Detección precoz

Detección precoz:  

Desde la aparición del antígeno específico de próstata (PSA) en la década de los 70 y su generalización en la práctica clínica que siguió a la publicación clave de Stamey en 1987 (1), el PSA se ha utilizado de forma generalizada para el diagnóstico, cribado y seguimiento del CaP. Aunque el CaP es habitualmente sospechado por alteraciones en la exploración del tacto rectal y/o niveles alterados del PSA, su diagnóstico definitivo depende de la confirmación histopatológica de adenocarcinoma en biopsia de próstata transrectal o transperineal, o en los especímenes de resección transuretral de próstata y de la adenomectomía llevadas a cabo por hiperplasia prostática benigna.

La utilización de PSA como marcador sérico  ha revolucionado el diagnóstico de CaP (10). Sabemos que el PSA es órgano específico pero no cáncer específico, pudiendo de este modo encontrar niveles elevados de PSA en hiperplasia benigna de próstata (HBP),  prostatitis, retención aguda de orina, biopsia de próstata, después de un masaje prostático y en otras enfermedades no malignas. Aunque ni la prostatitis o la HBP causen cáncer, pueden coexistir con el CaP. Por otro lado, un número de tejidos extra prostáticos humanos pueden elaborar proteínas similares al PSA como en los tejidos y líquidos que rodean a lesiones benignas y malignas de mama (4). Como variable independiente, el PSA es mejor predictor de CaP que el tacto rectal o la ecografía transrectal (5).

Existen dos tipos de cribado, el cribado poblacional o colectivo, y el cribado oportunista o detección precoz.

El cribado poblacional o sistemático se define como la exploración sistemática de hombres asintomáticos (en riesgo) siendo generalmente iniciado por las autoridades sanitarias. En España no existe ninguna recomendación de las autoridades sanitarias a favor de la realización del cribado poblacional del CaP (6).

Por el contrario, la detección precoz o cribado oportunista conlleva la búsqueda de casos individuales, siendo iniciadas por la persona objeto del cribado (paciente) o por su médico. Los  objetivos principales de ambos tipos de cribados son: reducir la mortalidad debido al CaP y mejorar la calidad de vida de la persona objeto del cribado expresado en años de vida ajustada por la calidad (AVAC). Un resultado importante adicional debería ser la reducción en el desarrollo de enfermedad metastásica sintomática.

El estudio europeo ERSPC se inició en 1991 llevándose a cabo en siete países europeos, entre ellos España.

Con una mediana de seguimiento de 9 años, el estudio ha demostrado una reducción de mortalidad por CaP del 21% (RR 0,79, 95% CI 0,69-0,91; reducción del riesgo absoluto 0,128%), lo que supone una reducción de 1,07 muertes por cada 1000 varones. Con estos datos 1407 varones deben ser cribados y 48 casos de CaP tratados para prevenir 1 muerte por CaP (26)

En la actualización del estudio después de un seguimiento medio de 11 años, Estudio ERSPC  os muestra:

Los beneficios del seguimiento exhaustivo redujeron en un 40% la presencia de metástasis en el grupo de cribado, con estos datos, el beneficio real será evidente sólo después de 10-15 años de seguimiento, con un impacto importante de la reducción del 41% en las metástasis en el grupo de cribado. Hay que señalar que hubo evidencia de heterogeneidad entre los diferentes centros que participaron en el estudio ERSPC, donde algunos encuentran que el cribado reduce la mortalidad por CaP mientras otros, como la rama española, no aprecian mejora en la supervivencia

La conclusión que se puede sacar después de la actualización a 13 años del estudio ERSPC es que, con un seguimiento prolongado, la reducción de la mortalidad se mantiene sin cambio, pero con un coste sustancial en sobre detección y sobre tratamiento (27, 28, 31). Sin embargo, el número necesario a cribar y tratar está disminuyendo, estando en la actualidad por debajo el número necesario a cribar observado en los estudios de cáncer de mama (7).

Los hombres con mayor riesgo de padecer un CaP son aquellos mayores de 50 años, o con una historia familiar de CaP y mayores de 45 años, o Afro-Americanos (33). Además, varones con PSA > 1 ng/ml a los 40 años o PSA > 2 ng/ml a los 60 años, tienen también un mayor riesgo de CaP metastásico o de fallecer por CaP (34, 35). La edad a la que debería interrumpirse el diagnóstico precoz sigue siendo controvertida pero se ve influenciada por la esperanza de vida de cada individuo. Hombres con menos de 15 años de esperanza de vida son menos probables a beneficiarse del cribado, según datos del estudio PIVOT y ERSPC (28, 36).

Ninguno de los estudios realizados acerca del cribado del Cáncer de Próstata mostró datos sobre calidad de vida de los pacientes

Las coincidencias relevantes de las distintas sociedades urológicas internacionales son: a) La no recomendación de hacer un cribado poblacional; b) La recomendación de hacer una detección precoz; c) La recomendación de hacer tacto rectal; d) La recomendación de valorar la edad y comorbilidades del paciente; e) La indicación de biopsia prostática con PSA sérico entre 2-4 ng/ml; f) Información compartida entre médico y paciente.

El derecho de información al paciente se enfrenta en la práctica clínica con problemas como la escasez de tiempo, el transmitir de manera comprensible el conocimiento por parte del profesional, el desconocimiento si el paciente va a procesar esa información y comprenderla para que tome una decisión acertada, entre otros.

 

A modo de resumen:  

  • Las autoridades sanitarias españolas no recomienda la realización del cribado poblacional basado en la prueba de PSA sérico.
  • En pacientes con expectativa de vida > 10 años y/o edad superior a 50 años, los niveles de PSA deben ser < 2,5-3 ng/ml.  Existen nuevos marcadores que de momento no sustituyen al PSA.
  • El cribado oportunista o detección precoz mediante el PSA reduce las muertes por CaP, sin beneficio en cuanto a supervivencia cáncer específica ni en cuanto a supervivencia global.
  • Los programas de cribado de CaP conllevan un sobre diagnóstico (tumores que no progresarán o lo harán muy lentamente permaneciendo asintomáticos de por vida), y un sobre tratamiento.  
  • Una estrategia de cribado adaptada al riesgo de cada persona podía ser ofrecida a varones bien informados con al menos 10-15 años de esperanza de vida.
  • Un diagnóstico precoz debería ofrecerse a hombres con elevados factores de riesgo para CaP (historia familiar de CaP y afro-americanos).
  •   Es importante consensuar con el paciente e informarle de los posibles beneficios y de las complicaciones ligadas al cribado y al tratamiento.
  • La edad a la que debería interrumpirse el diagnóstico precoz sigue siendo controvertido pero se ve influenciada por la esperanza de vida de cada individuo.

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